Gastrosquise

Gastrosquise

INTRODUÇÃO

A gastrosquise juntamente com a onfalocele representam os mais graves defeitos congênitos da parede abdominal.(1-5) Constituem essas afecções um desafio não só para o cirurgião pediátrico, mas também para toda a equipe multidisciplinar (obstetra, neonatologista, intensivista, enfermeiro, psicólogo) envolvida no atendimento a pacientes com gestação de alto risco, e a recém-nascidos que necessitam de tratamento cirúrgico.

A gastrosquise (gr. schisis = fenda; gastros = ventre) é uma anormalidade congênita da parede abdominal anterior, paraumbilical direita, de quatro a seis centímetros de diâmetro, por onde se herniam as vísceras abdominais (estômago, intestino delgado, intestino grosso, bexiga) durante o período intrauterino. A cavidade abdominal é pequena, e o cordão umbilical está intacto e normalmente inserido na pele. Não há membrana amniótica, nem saco peritoneal, recobrindo as vísceras herniadas, ficando estas em contato direto com o líquido amniótico. Os efeitos irritativos do líquido amniótico (pH = 7.0) sobre as alças acarretam uma peritonite química, e as alças se apresentam ao nascimento edemaciadas, espessadas, congestas e aparentemente encurtadas. A perfuração intestinal pode ocorrer em 6 % dos casos. A má-rotação intestinal sempre acompanha esta afecção. Diferentemente da onfalocele, a incidência de anomalias congênitas associadas a gastrosquise é infrequente. Cerca de 10-15 % dos recém-nascidos acometidos podem apresentar atresia intestinal, secundária a vólvulo intrauterino ou a interrupção do suprimento sanguíneo para o segmento intestinal exposto, por compressão dos vasos mesentéricos no nível do defeito abdominal. Aproximadamente 40 % das crianças com gastrosquise são prematuras e pequenas para a idade gestacional. A enterocolite necrosante pode atingir até 20 % das crianças com gastrosquise, no período pós-operatório.

O objetivo do tratamento cirúrgico da gastrosquise é restabelecer a integridade da parede abdominal anterior, após a introdução das vísceras herniadas para dentro da cavidade abdominal. Contudo, o fechamento primário da parede abdominal não é viável quando o tamanho da cavidade abdominal é insuficiente para acomodar todas as vísceras herniadas, principalmente nos recém-nascidos prematuros, ou de baixo peso. Nesses casos, a melhor opção no primeiro tempo cirúrgico é a utilização de uma prótese para a confecção do silo para a contenção das vísceras extra-abdominais; permitindo, assim, o fechamento da parede abdominal, sem os riscos do excesso de pressão intra-abdominal pós-operatória.

Os autores relatam a inovação técnico-cirúrgica representada pela utilização da bolsa plástica de transferência de hemoderivados, como prótese alternativa na confecção do silo para o tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise, em quatro recém-nascidos, destacando os aspectos do manejo perinatal e de cuidados intensivos, imprescindíveis para o bom êxito pós-operatório.(6)

CASUÍSTICA

Os autores relatam a sua experiência no tratamento de quatro recém-nascidos portadores de gastrosquise, cujo diagnóstico no período pré-natal foi feito pela ultrassonografia, no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Dois deles apresentaram líquido amniótico meconial, com sofrimento fetal agudo; e os outros polidrâmnio acentuado. Os recém-nascidos eram do sexo feminino, três com idade gestacional de 37 semanas, e uma com 38 semanas; nascidos de parto cesáreo (09/8/96; 03/9/96; 19/11/96 e 11/12/97), com peso de 2055g, 2180g, 2280g e de 2675g, respectivamente. Ao nascimento, foi observada uma anomalia da parede abdominal anterior, caracterizada por uma abertura congênita para-umbilical direita, de quatro a seis centímetros de diâmetro, por onde se herniavam as vísceras abdominais (estômago, intestino delgado, intestino grosso e bexiga). Não havia saco peritoneal nem membrana amniótica recobrindo as vísceras. O cordão umbilical estava intacto, implantado na pele, à esquerda do defeito abdominal. Doenças associadas foram diagnosticadas em duas crianças: perfuração intestinal jejunal congênita em uma, e má rotação intestinal em outra.

FIG.1 - Recém-nascido do sexo feminino com gastrosquise: defeito congênito para-umbilical direito, com evisceração do conteúdo abdominal; alças intestinais edemaciadas e espessada pela ação do líquido amniótico. O catéter venoso umbilical foi instalado logo após o nascimento.

MÉTODO

O tratamento multidisciplinar dos recém-nascidos com gastrosquise foi iniciado logo após o nascimento, no bloco cirúrgico obstétrico, a fim de prevenir a perda hídrica e térmica, e diminuir a contaminação das alças intestinais expostas. Uma sonda nasogástrica foi passada para a aspiração de volumosa quantidade de secreção gastrointestinal, devida ao quadro obstrutivo apresentado por estas crianças. As alças evisceradas foram limpas com soro fisiológico, e envolvidas em compressas estéreis para se manter a temperatura do recém-nato e evitar maior contaminação. O acesso vascular venoso foi instalado para a admnistração de glicose e de soluções hidroeletrolíticas, tanto de manutenção como de reparo das perdas apresentadas pela sonda nasogástrica. O acesso vascular pela cateterização da veia umbilical foi utilizado em um só recém-nascido, até o momento da correção cirúrgica. Um dos recém-nascidos que apresentava sofrimento fetal agudo, nasceu muito deprimido, e por isso foi submetido a entubação endotraqueal nas primeiras horas de vida. O controle do débito urinário, a antibioticoterapia venosa com Ampicilina e Gentamicina, e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos foram medidas prioritários no pré-operatório.

Com oito a dez horas de vida, os recém-nascidos foram levados ao bloco cirúrgico, onde foi feito o enfaixamento dos membros com algodão para manter a sua temperatura durante o ato operatório. Os recém-nascidos foram submetidos a anestesia geral endotraqueal, com completa monitorização das funções vitais, incluindo oximetria e capnometria. Com todo o rigor da antissepsia, o ato operatório foi iniciado com a limpeza das alças expostas com solução fisiológica salina aquecida a temperatura ambiente; as atresias e perfurações intestinais foram pesquisadas cuidadosamente, e as vísceras herniadas manipuladas com delicadeza pelo cirurgião. Em um dos recém-nascidos o coto umbilical foi preservado para fins estéticos. No per-operatório, as alças foram ordenhadas para cima, em direção ao estômago, e a secreção gastrointestinal foi aspirada pela sonda nasogástrica; a seguir, a compressão manual externa do íleo terminal e cólon em direção ao reto fêz com que o mecônio fosse evacuado pelo ânus, visando assim ao esvaziamento de todo o intestino.

O fechamento primário da parede abdominal era inviável nestes recém-nascidos, em decorrência da grande quantidade de vísceras expostas. Por isso, os autores optaram pelo tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise. A inovação técnico-cirúrgica consistiu no uso da bolsa plástica de PVC (cloreto de polivinila) usada na transferência e no transporte de hemoderivados, como prótese na confecção do silo para a contenção das vísceras extra-abdominais, no primeiro tempo cirúrgico.

 

FIG.2 - Pós-operatório imediato do tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise, com uso da bolsa plástica de transferência de hemoderivados como prótese na confecção do silo extra-abdominal, para a contenção temporária das vísceras herniadas. O coto umbilical foi
preservado para fins estéticos.