Gastrosquise

Gastrosquise

INTRODUÇÃO

A gastrosquise juntamente com a onfalocele representam os mais graves defeitos congênitos da parede abdominal.(1-5) Constituem essas afecções um desafio não só para o cirurgião pediátrico, mas também para toda a equipe multidisciplinar (obstetra, neonatologista, intensivista, enfermeiro, psicólogo) envolvida no atendimento a pacientes com gestação de alto risco, e a recém-nascidos que necessitam de tratamento cirúrgico.

A gastrosquise (gr. schisis = fenda; gastros = ventre) é uma anormalidade congênita da parede abdominal anterior, paraumbilical direita, de quatro a seis centímetros de diâmetro, por onde se herniam as vísceras abdominais (estômago, intestino delgado, intestino grosso, bexiga) durante o período intrauterino. A cavidade abdominal é pequena, e o cordão umbilical está intacto e normalmente inserido na pele. Não há membrana amniótica, nem saco peritoneal, recobrindo as vísceras herniadas, ficando estas em contato direto com o líquido amniótico. Os efeitos irritativos do líquido amniótico (pH = 7.0) sobre as alças acarretam uma peritonite química, e as alças se apresentam ao nascimento edemaciadas, espessadas, congestas e aparentemente encurtadas. A perfuração intestinal pode ocorrer em 6 % dos casos. A má-rotação intestinal sempre acompanha esta afecção. Diferentemente da onfalocele, a incidência de anomalias congênitas associadas a gastrosquise é infrequente. Cerca de 10-15 % dos recém-nascidos acometidos podem apresentar atresia intestinal, secundária a vólvulo intrauterino ou a interrupção do suprimento sanguíneo para o segmento intestinal exposto, por compressão dos vasos mesentéricos no nível do defeito abdominal. Aproximadamente 40 % das crianças com gastrosquise são prematuras e pequenas para a idade gestacional. A enterocolite necrosante pode atingir até 20 % das crianças com gastrosquise, no período pós-operatório.

O objetivo do tratamento cirúrgico da gastrosquise é restabelecer a integridade da parede abdominal anterior, após a introdução das vísceras herniadas para dentro da cavidade abdominal. Contudo, o fechamento primário da parede abdominal não é viável quando o tamanho da cavidade abdominal é insuficiente para acomodar todas as vísceras herniadas, principalmente nos recém-nascidos prematuros, ou de baixo peso. Nesses casos, a melhor opção no primeiro tempo cirúrgico é a utilização de uma prótese para a confecção do silo para a contenção das vísceras extra-abdominais; permitindo, assim, o fechamento da parede abdominal, sem os riscos do excesso de pressão intra-abdominal pós-operatória.

Os autores relatam a inovação técnico-cirúrgica representada pela utilização da bolsa plástica de transferência de hemoderivados, como prótese alternativa na confecção do silo para o tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise, em quatro recém-nascidos, destacando os aspectos do manejo perinatal e de cuidados intensivos, imprescindíveis para o bom êxito pós-operatório.(6)

CASUÍSTICA

Os autores relatam a sua experiência no tratamento de quatro recém-nascidos portadores de gastrosquise, cujo diagnóstico no período pré-natal foi feito pela ultrassonografia, no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Dois deles apresentaram líquido amniótico meconial, com sofrimento fetal agudo; e os outros polidrâmnio acentuado. Os recém-nascidos eram do sexo feminino, três com idade gestacional de 37 semanas, e uma com 38 semanas; nascidos de parto cesáreo (09/8/96; 03/9/96; 19/11/96 e 11/12/97), com peso de 2055g, 2180g, 2280g e de 2675g, respectivamente. Ao nascimento, foi observada uma anomalia da parede abdominal anterior, caracterizada por uma abertura congênita para-umbilical direita, de quatro a seis centímetros de diâmetro, por onde se herniavam as vísceras abdominais (estômago, intestino delgado, intestino grosso e bexiga). Não havia saco peritoneal nem membrana amniótica recobrindo as vísceras. O cordão umbilical estava intacto, implantado na pele, à esquerda do defeito abdominal. Doenças associadas foram diagnosticadas em duas crianças: perfuração intestinal jejunal congênita em uma, e má rotação intestinal em outra.

FIG.1 - Recém-nascido do sexo feminino com gastrosquise: defeito congênito para-umbilical direito, com evisceração do conteúdo abdominal; alças intestinais edemaciadas e espessada pela ação do líquido amniótico. O catéter venoso umbilical foi instalado logo após o nascimento.

MÉTODO

O tratamento multidisciplinar dos recém-nascidos com gastrosquise foi iniciado logo após o nascimento, no bloco cirúrgico obstétrico, a fim de prevenir a perda hídrica e térmica, e diminuir a contaminação das alças intestinais expostas. Uma sonda nasogástrica foi passada para a aspiração de volumosa quantidade de secreção gastrointestinal, devida ao quadro obstrutivo apresentado por estas crianças. As alças evisceradas foram limpas com soro fisiológico, e envolvidas em compressas estéreis para se manter a temperatura do recém-nato e evitar maior contaminação. O acesso vascular venoso foi instalado para a admnistração de glicose e de soluções hidroeletrolíticas, tanto de manutenção como de reparo das perdas apresentadas pela sonda nasogástrica. O acesso vascular pela cateterização da veia umbilical foi utilizado em um só recém-nascido, até o momento da correção cirúrgica. Um dos recém-nascidos que apresentava sofrimento fetal agudo, nasceu muito deprimido, e por isso foi submetido a entubação endotraqueal nas primeiras horas de vida. O controle do débito urinário, a antibioticoterapia venosa com Ampicilina e Gentamicina, e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos foram medidas prioritários no pré-operatório.

Com oito a dez horas de vida, os recém-nascidos foram levados ao bloco cirúrgico, onde foi feito o enfaixamento dos membros com algodão para manter a sua temperatura durante o ato operatório. Os recém-nascidos foram submetidos a anestesia geral endotraqueal, com completa monitorização das funções vitais, incluindo oximetria e capnometria. Com todo o rigor da antissepsia, o ato operatório foi iniciado com a limpeza das alças expostas com solução fisiológica salina aquecida a temperatura ambiente; as atresias e perfurações intestinais foram pesquisadas cuidadosamente, e as vísceras herniadas manipuladas com delicadeza pelo cirurgião. Em um dos recém-nascidos o coto umbilical foi preservado para fins estéticos. No per-operatório, as alças foram ordenhadas para cima, em direção ao estômago, e a secreção gastrointestinal foi aspirada pela sonda nasogástrica; a seguir, a compressão manual externa do íleo terminal e cólon em direção ao reto fêz com que o mecônio fosse evacuado pelo ânus, visando assim ao esvaziamento de todo o intestino.

O fechamento primário da parede abdominal era inviável nestes recém-nascidos, em decorrência da grande quantidade de vísceras expostas. Por isso, os autores optaram pelo tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise. A inovação técnico-cirúrgica consistiu no uso da bolsa plástica de PVC (cloreto de polivinila) usada na transferência e no transporte de hemoderivados, como prótese na confecção do silo para a contenção das vísceras extra-abdominais, no primeiro tempo cirúrgico.

 

FIG.2 - Pós-operatório imediato do tratamento cirúrgico estadiado da gastrosquise, com uso da bolsa plástica de transferência de hemoderivados como prótese na confecção do silo extra-abdominal, para a contenção temporária das vísceras herniadas. O coto umbilical foi
preservado para fins estéticos.

Gastroenterite

Gastroenterite

 

Gastroenterite

Gastroenterite significa inflamação do estômago e do intestino. A gastroenterite mais frequente é a causada por toxinas bacterianas que contaminam os alimentos (Intoxicação alimentar). As toxinas produzidas pelas bactérias actuam no estômago e parte próximal do intestino. O mau acondicionamento, incluindo a má refrigeração dos alimentos, são consideradas as causas mais frequentes de epidemias em grandes eventos como é o caso de casamentos, baptizados, creches, etc.

A gastroenterite está associada a um grupo de distúrbios cujas causas são as infecções e cujos sintomas são vários dos quais são exemplo: perda de apetite, náuseas, vômitos, diarreia leve a intensa, cólicas e o desconforto abdominal. Juntamente com a água, ocorre a perda de eletrólitos (sobretudo de sódio e potássio) do organismo.Para o adulto saudável, o desequilíbrio eletrolítico é apenas inconveniente. No entanto, ele pode causar uma desidratação potencialmente letal em indivíduos muito doentes, muito jovens ou idosos.

Causas

As epidemias de diarreia em lactentes, crianças e adultos geralmente são causadas por microrganismos presentes na água ou em alimentos contaminados por fezes infectadas. As infecções também podem ser transmitidas de pessoa para pessoa, sobretudo quando um indivíduo com diarreia não procede à lavagem das mãos de modo adequado e eficaz. Determinadas bactérias produzem toxinas que fazem com que as células da parede intestinal secretem eletrólitos e água.

Uma dessas toxinas é responsável pela diarreia aquosa, a qual é um sintoma do cólera. Uma toxina produzida por uma bactéria comum, a Escherichia coli (E. coli) pode causar a diarreia do viajante e alguns surtos de diarreia em berçários hospitalares. Algumas bactérias, como certas estirpes de E. coli, Campylobacter, Shigella e Salmonella (inclusive o tipo que causa a febre tifóide), invadem o revestimento interno do intestino. Esses microrganismos lesam as células subjacentes e causam pequenas ulcerações que sangram e permitem uma considerável perda de um líquido que contém proteínas, eletrólitos e água.

Além das bactérias, vários vírus (p. Ex., vírus de Norwalk e o coxsackievírus) causam gastroenterite. Durante o inverno nas zonas temperadas, os rotavírus causam a maioria dos casos de diarreia grave o suficiente para exigir a internação de lactentes e crianças maiores. Além do estômago e do intestino, as infecções por enterovírus e adenovírus também podem afetar os pulmões. Determinados parasitas intestinais, particularmente a Giardia lamblia, invadem ou aderem ao revestimento intestinal e causam náusea, vômito, diarreia e uma sensação de malestar geral.

A gastroenterite pode ser decorrente da ingestão de substâncias químicas tóxicas encontradas em frutos do mar, plantas (p. Ex., cogumelos e batatas) ou em alimentos contaminados. Além disso, a intolerância à lactose - incapacidade de digerir e absorver o açúcar do leite (lactose) - pode causar gastroenterite. Os sintomas, que ocorrem após a ingestão de leite, algumas vezes são irradamente considerados como indicadores de uma alergia ao leite. A ingestão acidental de metais pesados (p. Ex., arsênico, chumbo, mercúrio ou cádmio) na água ou num alimento pode desencadear subitamente náuseas, vômitos e diarreias. Muitos medicamentos, incluindo os antibióticos, também causam cólicas abdominais e diarreia.

Sintomas

  

O tipo e a gravidade dos sintomas dependem do tipo e da quantidade do microrganismo ou da toxina ingerida. Os sintomas também variam de acordo com a resistência do indivíduo à doença. Freqüentemente, os sintomas iniciam-se de forma súbita e, algumas vezes, dramática, com perda do apetite, náusea ou vômito. O indivíduo pode apresentar ruídos intestinais audíveis, cólicas abdominais e diarreia com ou sem sangue e muco visíveis. A distensão de alças intestinais pelo acúmulo de gás pode provocar dor.

O indivíduo pode apresentar febre, mal estar generalizado, dores musculares e uma fadiga extrema. O vômito e a diarreia intensos podem acarretar uma desidratação importante e uma queda grave da pressão arterial (choque). Os vômitos e as diarreias excessivas provocam a perda de potássio, com consequente redução da sua concentração no sangue (hipocalemia). A concentração baixa de sódio no sangue (hiponatremia) também pode ocorrer, especialmente quando a reposição líquida é realizada com a ingestão de líquidos contendo pouco ou nenhum sal (p. Ex., água e chá). Todos esses desequilíbrios são potencialmente graves.

Diagnóstico

  

O diagnóstico da gastroenterite normalmente é óbvio a partir da sintomatologia. No entanto, a sua causa frequentemente não é evidente. Algumas vezes, outros membros da família ou colegas de trabalho adoeceram recentemente e apresentaram sintomas semelhantes. Outras vezes, o indivíduo pode relacionar a doença com a ingestão de alimentos cozinhados de modo inadequado, estragados ou contaminados, como uma maionese que permaneceu durante muito tempo fora de temperaturas de refrigeração.

Quando os sintomas são graves ou persistem por mais de 48 horas, devem ser realizados exames de fezes, no sentido de se investigar a presença de leucócitos, bactérias, vírus ou parasitas. A análise do vômito, dos alimentos ou do sangue também podem ajudar na identificação da causa.

Tratamento

Normalmente, o único tratamento necessário para a gastroenterite é ingestão de uma quantidade adequada de líquidos. Mesmo o indivíduo que apresenta vômito deve ingerir pequenas quantidades de líquido, pois este corrige a desidratação, o que, por sua vez, ajuda a interromper o vômito. Quando o vômito for prolongado ou quando o indivíduo apresentar uma desidratação grave, deve ser realizada a reposição hidroeletrolítica (água e eletrólitos) por via intravenosa.

Como as crianças desidratam mais rapidamente, elas devem receber líquidos com uma mistura adequada de sais e açúcares. Qualquer solução de reidratação comercial é eficaz. Entretanto, os líquidos normalmente utilizados (p. Ex., refrigerantes, chás, isotônicos e sucos de frutas) não são adequados para as crianças com diarreia. Quando o vômito é muito intenso, o médico deve administrar uma injeção ou prescrever um supositório.

À medida que os sintomas melhoram, o indivíduo pode introduzir lentamente alimentos leves e pouco processados (p. Ex., cereais cozidos, bananas, arroz, compota de maçã e torradas) à sua alimentação. Se a dieta modificada não eliminar a diarreia em 12 a 24 horas e se o indivíduo apresentar sangue nas fezes (indicando uma infecção bacteriana mais grave), deverá ser aconselhado por um médico para lhe ser administrado algum medicamento. Como os antibióticos podem causar diarreia e estimular o crescimento de microrganismos resistentes a eles, raramente eles são adequados, mesmo quando uma bactéria conhecida é a causadora da gastroenterite. No entanto, os antibióticos podem ser usados quando a causa do distúrbio são determinadas bactérias (p. Ex., Campylobacter, Shigella e Vibrio cholerae).

Amidalite

O que é amidaliteA amidalite é uma inflamação das amídalas dentro da boca e freqüentemente, mas não necessariamente, causa dor na garganta e febre. Os sintomas também podem incluir dor ao engolir e na área das amídalas. Manchas brancas podem aparecer nas amídalas.

Tipos de amidaliteHá três tipos principais de amidalite: aguda, sub-aguda e crônica. Amidalite aguda pode ter origem por vírus ou bactéria. Amidalite sub-aguda, que pode durar de 3 semanas a 3 meses, é causada pela bactéria Actinomyces. Amidalite crônica, que pode durar longos períodos se não for tratada, é quase sempre causada por bactéria.

Causas da amidalite
Amidalite por bactérias pode ser causada pelo Grupo A streptococcal, resultando em dor na garganta. Amidalite viral pode ser causada por vários vírus, como o Epstein-Barr e Coxsackie..

Tratamento da amidalite
O tratamento da amidalite consiste em analgésicos e reposição de fluidos. Se causada por bactéria, antibióticos também são utilizados. Em muitos casos a dor causada pelas amídalas inflamadas pede analgésico tópico para alívio temporário. 

A duração da amidalite viral depende do vírus envolvido. Geralmente amidalite causada por vírus dura menos de uma semana, porém em alguns casos raros pode durar até duas semanas. Em casos crônicos de amidalite a cirurgia de remoção das amídalas pode ser indicada.